按：浙江省立足省情，確立了以破除“以藥養醫”機制為核心的縣級公立醫院改革思路，在全省29個縣(市、區)啟動了改革試點工作。截至2011年底，該省樂清、桐鄉、紹興、嵊泗、遂昌、龍游等6個縣（市）已全面實施縣級公立醫院綜合改革；富陽等23個縣（市）將在2012年6月前全面啟動試點。浙江省推進改革的做法和經驗提示我們：實行“藥品零差率”，不能用“一指禪”，必須打“組合拳”；不能僅靠一個部門、從一個方面進行改革，必須調整醫療服務價格、改革醫保支付方式、落實財政投入、改革醫院內部運行機制同步跟進，方可順利推進。

浙江省破冰前行全面實施縣級公立醫院綜合改革試點

2011年，浙江省確定了以推進“四項改革”、建立“四大機制”、促進“四個提升”為主要內容的縣級公立醫院改革思路。“四項改革”即改革藥品加成政策、改革醫療服務收費政策、改革醫療保險結算和支付政策、改革財政投入政策。“四大機制”即建立醫院經濟運行新機制、醫院內部管理新機制、上下聯動協作新機制和人事管理激勵新機制。“四個提升”即提升服務能力、管理水平、群眾滿意度和醫務人員積極性。樂清、桐鄉、紹興、遂昌等6個縣(市)結合實際，啟動了實質性的改革試點工作。其中，紹興縣在制定縣級綜合改革試點工作實施意見的基礎上，同時出臺了醫藥價格調整、醫療保險改革、財政投入政策以及醫院內部運行機制改革等配套文件。桐鄉市制定了新農合實施意見和公立醫院績效工資實施辦法，遂昌縣和龍游縣制定了專門的醫藥價格調整方案。

以遂昌縣為例，試點工作開展以來，縣級公立醫院運行情況良好，初步達到了預期目的。一是人民群眾看病負擔有所減輕。2011年12月門診均次費用147.85元，較2010年同期的153.65元下降了3.8%；出院均次費用7026.71元，較2010年同期的8974.95元下降了21.71%。門診和住院人次分別增長了19.67%和28.76%。二是醫務人員技術和勞動價值得到一定程度體現。伴隨藥品價格的下降和藥品總收入的減少，門診及住院醫療服務收入分別增加了44.48%和12.35%,不僅優化了醫院收入結構，提高了醫療收入的“含金量”，更在一定程度上實現了醫務人員技術和勞動價值的回歸。三是醫院收入結構得到優化。所有藥品實施零差率銷售，切斷了醫院藥品加成收入來源，增加了醫療服務收入，“以藥養醫”機制得以徹底改變。與2010年同期相比，門診藥品收入占總收入比例由64.5%下降到55.46%；住院藥品收入占總收入比例由51.21%下降到38.64%。與此同時，試點地區縣級醫院的總收入中服務性收費能夠補足藥品的差價，服務價格調整方案基本可行。四是改革推進工作平穩有序。改革試點工作開展以來，患者反應總體比較平靜，未接到對調整服務價格方面的投訴；門診及住院人次的增加也從側面反映了改革所采取的取消藥品加成、調整醫療服務收費未影響群眾就醫積極性，經宣傳和政策解釋，人民群眾及醫務人員對改革表示理解和接受。

通過浙江省的實踐可以看出，穩步推進縣級公立醫院綜合改革：

必須充分發揮政府主導作用。政府高度重視，是推進縣級醫院綜合改革試點工作順利進行的政治保障。浙江省將縣級醫院綜合改革試點工作作為“一把手”工程，形成了政府牽頭、衛生抓總、部門協同的改革推進機制，為積極穩妥推進縣級公立醫院綜合改革奠定了良好基礎。

必須充分調動醫務人員積極性。醫務人員是改革的主力軍。醫務人員積極參與，是推進縣級醫院綜合改革試點工作順利進行的人力保障。改革必須充分維護其尊嚴，調動其積極性。

必須調整醫療服務價格，體現醫務人員勞務價值。醫療服務價格調整，是推進縣級醫院綜合改革試點工作順利進行的基本保證，是關鍵環節。浙江省之所以能夠順利推進“藥品零差率”，關鍵是進行了醫療服務價格調整，提高了手術、治療、護理、診查等體現醫務人員勞務價值的服務價格，真正改變了醫院“以藥養醫”的畸形發展道路。

必須有效發揮醫保杠桿作用。隨著醫保不斷擴面提標，醫保資金支出必將成為醫療機構的主要收入來源。醫保支付方式改革必將極大的影響醫務人員醫療行為。浙江的經驗證明，實行按病種、人頭付費或總額預付等支付方式改革，是縣級醫院綜合改革試點工作順利進行的助推器。

必須不折不扣落實財政投入政策。落實財政投入是體現政府責任，確保公立醫院公益性，控制醫療服務成本，規避醫務人員趨利行為的根本保障。現有財政投入政策是保證“實行藥品零差率”后公立醫院健康運行的底線，必須不打折扣的落實到位。

必須堅持試點先行，由點及面，穩步推進。公立醫院改革的艱巨性、復雜性以及各地公立醫院發展的不平衡性等特點，均要求我們在公立醫院改革中必須堅持試點先行的原則，不能一蹴而就，浙江的經驗也充分證明了這一點。

來源：衛生部 編輯：于姝楠