構(gòu)建省市、區(qū)、街道、社區(qū)四級(jí)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)重心下沉、關(guān)口前移，小病和康復(fù)在社區(qū)，解決常見病、多發(fā)病在基層，大病重病不出區(qū)

從今年7 月1 日起，江蘇南京市江寧區(qū)江寧醫(yī)院、江寧區(qū)中醫(yī)院等5 家區(qū)級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行所有藥品零差率銷售，公立醫(yī)院的補(bǔ)償渠道由過去的服務(wù)收費(fèi)、藥物加成和政府補(bǔ)貼三條渠道，改為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)貼兩個(gè)渠道，此舉徹底改變了公立醫(yī)院依賴藥品銷售收入維持運(yùn)營(yíng)的局面。

江寧區(qū)醫(yī)改辦負(fù)責(zé)人表示，基層公立醫(yī)院改革重在保持公益性，讓基層低收入群體方便看病、看得起病，讓患者個(gè)人就醫(yī)的總費(fèi)用切實(shí)有所下降。

據(jù)了解，在今年南京市醫(yī)改任務(wù)中，重要的一條就是積極探索公立醫(yī)院發(fā)展新模式。江寧區(qū)從加強(qiáng)政府層面政策支撐和改革醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制入手，同步推進(jìn)公立醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革，其具有區(qū)域特色的醫(yī)改有效形式和實(shí)現(xiàn)途徑，將為全市醫(yī)改提供可資借鑒的思路。

率先試水破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制模式

南京江寧區(qū)地處南京市城鄉(xiāng)接合部， 2000 年12 月撤縣為區(qū)，但涉農(nóng)區(qū)域依然明顯，農(nóng)村居民有近60 萬，還有近80 萬流動(dòng)人口。因此需要切實(shí)保障基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。2011 年，江寧區(qū)被確定為江蘇省縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)地區(qū)。

此次江寧區(qū)級(jí)公立醫(yī)院全面實(shí)行藥品零差率銷售，意味著其留下的每年大約需要2000 萬元的巨大資金缺口，將用政府大幅加大投入的方式終結(jié)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面。

今年，江寧區(qū)新農(nóng)合人均基金標(biāo)準(zhǔn)提高至480 元，大病救助最高限額提升至22 萬元，一級(jí)和二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷比例分別提高至80% 和65% 。這只是當(dāng)?shù)厝罕娛芑萦趨^(qū)政府財(cái)政“兜底”的一小部分。

江寧試點(diǎn)取消以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制以來，在投入機(jī)制上，公立醫(yī)院的基本建設(shè)、大型設(shè)備（50 萬元以上）購(gòu)置、在職人員經(jīng)費(fèi)（按50% 給予補(bǔ)償）、離退休人員安置（由社保統(tǒng)籌負(fù)責(zé)）、科教研及重點(diǎn)專科發(fā)展、惠民醫(yī)療服務(wù)藥品零差價(jià)及醫(yī)院信息化建設(shè)等，由區(qū)財(cái)政保障到位。并建立財(cái)政長(zhǎng)效保障這機(jī)制，規(guī)定補(bǔ)助增幅不低于經(jīng)常性財(cái)政支出增幅。

江寧區(qū)還配套實(shí)施公立醫(yī)院價(jià)格綜合改革，提高醫(yī)院收入。提高手術(shù)、護(hù)理、診療等醫(yī)療服務(wù)性收費(fèi)。服務(wù)性收費(fèi)提高的部分，由醫(yī)保、農(nóng)保解決70% ，政府補(bǔ)償20% ，醫(yī)院通過強(qiáng)化管理挖潛自行消化10% ，使病人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)得到了實(shí)實(shí)在在的下降。與此同時(shí)，大型檢查取消上浮15% 的規(guī)定，檢驗(yàn)檢查價(jià)格有所下降，也是為病人減負(fù)的措施之一。

此外，江寧區(qū)還推行了支付方式改革。該區(qū)把醫(yī)保支付方式改革作為調(diào)結(jié)構(gòu)、控費(fèi)用、增效益、減負(fù)擔(dān)的重要手段，同步推進(jìn)總額預(yù)付、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)等復(fù)合支付方式，其中門診費(fèi)用實(shí)行總額預(yù)算、超額限額補(bǔ)償?shù)姆椒ǎ蛔≡嘿M(fèi)用實(shí)行單元定額、單病種定額復(fù)合結(jié)算及超額限額補(bǔ)償?shù)姆椒ā＝瓕巺^(qū)還在南京市率先實(shí)行一般診療費(fèi)制度，患者到醫(yī)院就診個(gè)人只需支付1 元錢的一般診療費(fèi)（包括掛號(hào)費(fèi)、診查費(fèi)、注射費(fèi)、靜脈輸液費(fèi)以及藥事服務(wù)成本等），其余部分由醫(yī)保和農(nóng)保基金支付，患者不需另外掏錢就可輕松看病。

為確保基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“零負(fù)擔(dān)”，江寧區(qū)基層醫(yī)療單位清理出的歷史債務(wù)，全部由區(qū)財(cái)政承擔(dān)和逐年化解。今年上半年，區(qū)財(cái)政已對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入預(yù)算資金2.16 億元，其中，人員經(jīng)費(fèi)1.54 億元，債務(wù)清理資金6250 萬元，設(shè)備購(gòu)置資金800 萬元，培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)200 萬元，醫(yī)療事故責(zé)任保險(xiǎn)費(fèi)及賠償費(fèi)300 萬元，日常維修專項(xiàng)180 萬元。

拿出特別政策完善惠民醫(yī)療制度

今年，江寧區(qū)所轄10 個(gè)街道，每個(gè)街道將享有20 個(gè)免費(fèi)醫(yī)療的名額，特困患者憑街道證明和本人身份證，就可以到江寧醫(yī)院免費(fèi)治療。

對(duì)于困難群體的就醫(yī)，江寧區(qū)拿出特別的政策完善惠民醫(yī)療制度。在江寧醫(yī)院，前來就醫(yī)的部分特困群眾除了享受正常醫(yī)保報(bào)銷（65% ）、大病救助（最高22 萬）外，還可享受醫(yī)院設(shè)立的規(guī)模為500 萬元基金的特困病人補(bǔ)助，生大病的特困患者憑借身份證和街道證明，可全額免除該由病人個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，讓特困患者不花一分錢就能看好病。這項(xiàng)惠民措施實(shí)施以來，已有20 多人次受惠。

在便民方面，江寧區(qū)加強(qiáng)綠色通道管理，優(yōu)化服務(wù)流程，整合掛號(hào)收費(fèi)窗口服務(wù)功能，每個(gè)樓層設(shè)立了掛號(hào)窗口；實(shí)行“無假日門診、無預(yù)約等待、病人就診無縫隙等待和延時(shí)服務(wù)”的“三無”制度；在做好病人在院評(píng)價(jià)、滿意度問卷調(diào)查的基礎(chǔ)上，引入第三方評(píng)價(jià)機(jī)制，提升患者滿意度。

與其他地方醫(yī)改撤并基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的做法不同，江寧區(qū)原有23 個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，后來撤并成了10 個(gè)街道，但鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒有隨之撤并，而是改成了23 個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，并保留原衛(wèi)生院的名稱和功能，保留其開展一級(jí)和部分二級(jí)手術(shù)的權(quán)限，方便基層群眾看病。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心下設(shè)191 個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，確保所有居民從住所出行10 分鐘~15 分鐘，就可以享受到基本醫(yī)療服務(wù)。

今年，該區(qū)以江寧醫(yī)院為區(qū)域龍頭，全面啟動(dòng)了“等級(jí)醫(yī)院”創(chuàng)建工作，力爭(zhēng)年內(nèi)達(dá)到三級(jí)醫(yī)院水平，并與區(qū)政府和南京醫(yī)科大學(xué)合作舉辦的明德醫(yī)院、民營(yíng)同仁醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成專科特色互補(bǔ)和功能互應(yīng)，大幅提升區(qū)內(nèi)解決大病、重病和疑難雜癥的能力和水平，更好地滿足基層群眾享受優(yōu)質(zhì)廉價(jià)醫(yī)療服務(wù)的愿望和要求。

四級(jí)聯(lián)動(dòng)轉(zhuǎn)變醫(yī)療服務(wù)模式

從今年6 月份起，江寧醫(yī)院科主任和骨干陸續(xù)赴基層衛(wèi)生院掛職名譽(yù)院長(zhǎng)，常年免費(fèi)為基層醫(yī)院提供坐診、手術(shù)、查房、教學(xué)等技術(shù)幫扶。江寧區(qū)醫(yī)改辦將對(duì)江寧醫(yī)院的幫扶工作定期進(jìn)行督查，并將督查結(jié)果納入對(duì)科主任和骨干的績(jī)效考核。

據(jù)介紹，江寧區(qū)目前已經(jīng)健全了四級(jí)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。在“上一級(jí)”，江蘇省人民醫(yī)院、南京鼓樓醫(yī)院對(duì)江寧醫(yī)院實(shí)行全面技術(shù)扶持，所有專家定期不定期到江寧醫(yī)院坐診和手術(shù)，并給予技術(shù)指導(dǎo)和幫扶；在“第二級(jí)”，江寧醫(yī)院的科主任、骨干對(duì)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行常年免費(fèi)技術(shù)指導(dǎo)；在“第三級(jí)”，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)師組成團(tuán)隊(duì)，定期到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站坐診和指導(dǎo)鄉(xiāng)村醫(yī)生。鄉(xiāng)村醫(yī)生則常年進(jìn)村入戶，為群眾提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。另外，依據(jù)臨近省會(huì)南京的區(qū)位優(yōu)勢(shì)，江寧區(qū)各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)還主動(dòng)聘請(qǐng)了省市專家定期坐診。

江寧區(qū)還通過采取措施，改變基層衛(wèi)生院“坐堂行醫(yī)”模式，突出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能，將基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)進(jìn)行分解，實(shí)行逐條考核，逐項(xiàng)兌現(xiàn)工作經(jīng)費(fèi)，制定了社區(qū)責(zé)任醫(yī)生和團(tuán)隊(duì)服務(wù)制度，組建了157 支社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，在完成基本醫(yī)療的同時(shí)，進(jìn)村入戶開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。為了提高醫(yī)生看病的積極性，江寧區(qū)政府出臺(tái)專門文件，把基層醫(yī)療收入的40% 大約4000 萬元返還給基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，鼓勵(lì)一線工作人員在基層多看病。今年上半年，全區(qū)23 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診為164.9 萬人次，比去年同期增長(zhǎng)7.5% 。

江寧區(qū)通過省市、區(qū)、街道、社區(qū)四級(jí)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)與完善，將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源延伸至基層，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)重心下沉、關(guān)口前移，使得更多的醫(yī)療專家走到基層百姓身邊，有效解決了群眾看病難、看專家難和看病貴問題。目前，江寧區(qū)外轉(zhuǎn)診率不到10% ，基本形成了小病和康復(fù)在社區(qū)，常見病、多發(fā)病解決在基層，大病、重病不出區(qū)的新就醫(yī)格局。