編者按：自2月23日起，“人民觀點”欄目推出了“深化改革認識論”系列評論，分別以《寧要微詞 不要危機》、《不失時機攻堅克難》、《重點領域 重點突破》、《立足國情 循序漸進》為題，對當前改革形勢及任務進行闡釋，引起社會的廣泛關注。

今天起，我們把視角對準部分改革的重點領域。這些領域的改革取得了哪些關鍵性進展，面臨著怎樣的困難和挑戰，如何調動最大的力量攻堅克難……來自這些領域和地方的負責人，將結合具體的改革實踐暢談經驗和體會。今天，我們邀請衛生部部長陳竺，一起走進醫改前沿。

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□ 新醫改是改革開放以來進行的最為深刻的一輪醫藥衛生體制改革。目前已進入“深水區”，正在“全面攻堅”

□ 醫改之復雜，在于涉及了政府與市場、公平與效率、需方與供方、醫生與患者、改革與投入等多方利益關系

□ 再深的水也要趟。我們只有勇于首先改革自己，才能得到人民群眾和社會各界的理解

□ 改革需要與時間賽跑。改革越深入，越無法孤軍奮戰

“全面攻堅”更需“頂層設計”

本報評論部：在深化改革的重點領域中，醫藥衛生體制改革無疑最牽動人心。2009年深化醫改全面啟動，一個多月前，國務院又印發了《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》。新一輪醫改中，“頂層設計”的意識更為明確。這是為什么？

陳竺：這一輪醫改是改革開放以來進行的最為深刻的一次。我們首次確立了把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供的基本理念。從2009年4月啟動至今的3年來，參加基本醫療保障的人數已經超過13億，占到了95%以上，特別是新農合制度讓廣大農村人口享受到了基本權利；基層綜合改革取得重大進展，所有政府辦基層醫療衛生機構均已建立了基本藥物制度，70%以上的地區擁有了達標的縣鄉級醫療衛生服務機構。這是一個了不起的成就。老百姓得到了實惠，也表明了改革方向的正確性。

如今，醫改已進入“深水區”，各種體制性、機制性的障礙躲不開、繞不過，處于“全面攻堅”階段。我們有個強烈感受：強化頂層設計、完善政策體系、注重宏觀指導、加強末端治理，是推進醫改的戰略性舉措。

本報評論部：如何才能確保“頂層設計”的科學性、操作性、持續性和有效性呢？

陳竺：醫改是一道世界性難題，也是一項復雜的系統工程。沒有“頂層設計”就舉步維艱。包括西方發達國家在內的很多國家都在不斷調整改革醫保制度。我們的體會是，不管選用什么模式，都必須尊重醫療衛生事業發展的規律，注意制定與本國國情匹配的改革目標和路徑。

從路線設計上，3年來，醫改大體沿著“局部試點——總結經驗——更大范圍試點——進一步總結”的路徑推進。這樣做，是希望把改革的風險降到最低。像公立醫院改革，我們采取了“先易后難、先基層后中心、先農村后城市”的做法。為什么？因為縣級醫院擔負著9億中國人特別是農民的看病就醫任務，是連接城鄉衛生資源的樞紐，特別是近3年公共財政投入大，縣級醫院服務能力不斷增強，且費用相對較低，因此改革成本也相對較低。從縣級醫院做起，可以實現居民看病就醫90%不出縣，有利于優化城鄉醫療資源合理布局。

一個好的頂層設計，應該是在中央層面明確基本的理念、原則和基本路徑，尊重地方的首創精神，還要注意發揮中央和地方兩個積極性，特別是將地方自主決策和加強頂層指導有機結合起來。

改革是一項系統工程，牽涉面廣，但一定要明確責任主體，這樣才能增強改革動力，提高改革效率。

以更大勇氣和智慧破解“利益關系”

本報評論部：醫改之所以復雜艱巨敏感，在于它是涉及政府與市場、公平與效率、需方與供方、醫生與患者、改革與投入等多個維度的世界性難題。怎么處理這些關系呢？

陳竺：醫改之難，就難在如何處理好這些利益關系。坦率地說，看法不少，議論很多，有些還存有分歧。但這不要緊，改革的過程本身就是一個在探討爭論中凝聚和擴大社會共識的過程。

事實上，在一些關鍵問題上，我們取得了不少共識。比如，過度市場化不符合我國社會主義制度的基本特征和醫療衛生行業的基本屬性，而過分強調政府“大包大攬”在現行經濟條件下并不現實，也不符合醫療衛生事業的發展規律。再如，財政投入是重要保障，但是單純的投入增加并不意味著服務效率的必然提高，還必須靠體制機制改革作為匹配。又如，“保需方”需要建立基本醫療保障制度，但確保群眾受益，又要通過對公立醫院基礎設施投入和實行績效工資改革等多種途徑“保供方”。帶著這些共識，我們會以更大的勇氣，找到重點突破口，深化醫改。

本報評論部：改革穿行在“兩難”之中。不過，我們注意到，醫改并沒有畏難，恰恰在迎難而上。像公立醫院這一群眾關切、利益關系復雜的改革，已列入今年《政府工作報告》中。目前，有破題的方向了嗎？

陳竺：公立醫院的改革是塊“硬骨頭”，會對解決當前百姓的看病難、看病貴問題有重要意義，但涉及的利益鏈條很長，不可避免地觸及藥品生產流通、醫療機構、醫務人員、患者等不同領域和群體的切身利益。在黨中央國務院的堅強領導下，衛生部下定決心：再深的水也要趟。我們只有勇于首先改革自己，才能得到人民群眾和社會各界的理解，得到兄弟部門的支持。

有人擔心，如果破除以藥養醫機制，但政府投入卻不能到位，對醫院的發展運行不利，最終還是會轉嫁成老百姓的負擔。

其實這種擔心不必要。人們只看到政府直接撥款10%這個比例太小，卻忘了，醫保也是政府對公立醫院的投入，而且是更主要的投入方式。事實上，現在多數縣醫院，50%左右的收入已經來自新農合。隨著基本醫保水平的提高，它會成為公立醫院改革的最大動力和保障。更何況，去年全國門診量達到了62.7億人次。只要理順醫療服務價格、提高醫務人員的勞動報酬，取消以藥養醫不僅不會影響醫務人員的收入水平，還有利于從制度上化解當前的醫患矛盾。

近來，陜西省加大財政投入，已在全部縣級公立醫院革除“以藥養醫”。去年底，浙江開始在6個縣進行公立醫院改革“以藥養醫”試點，通過調整價格、支付方式改革、加大財政投入等綜合措施，取得了不錯的效果，受到地方、群眾和醫療機構的歡迎，擬年內在全省推開。今年，這場改革將在全國300個試點縣推開。

所以，深水區的改革雖然難度較大，但我有信心，只要認準方向，找準路徑，敢于調整利益關系，一定會有所突破。

改革在與群眾的期待賽跑

本報評論部：改革不可能一蹴而就，既要有信心，也要有耐心。但往往百姓的期待和訴求非常急迫。對此，您是否有壓力？

陳竺：必須承認，目前醫改的進度效果與百姓的期待還有一定距離。改革需要與時間賽跑，同時，改革越深入，越無法孤軍奮戰。這既是壓力，也是我們深化改革的動力，更需要頂層設計。

我們現在面臨許多迫在眉睫的難題，包括各種利益關系能否協調處理好，醫患關系如何正常，政策環境怎樣完善，等等。而如果論“最大擔心”，則是人才問題，尤其是基層人才隊伍建設。不夸張地說，它將關系醫改的成敗。

為什么這么說？從國際上看，醫改成功的一個重要指標，是國民的健康長壽；從改革因素看，決定醫改成敗的一個關鍵環節，是基層醫療機構的服務能力。而群眾最強烈的呼聲、最直接的評價，就是看能否解決好“看病難、看病貴”問題。

這一切，都指向了基層醫務工作者隊伍建設。我國慢性病死亡人數已占因病死亡總人數的85%，這意味著絕大多數人需要的是日常社區診療和護理。而現狀是什么呢？大醫院的醫生不愿到基層去，基層需要的大量全科醫生十分緊缺。人力資源不足，質量不高，結構不合理，政策支持不到位，這都是制約人才隊伍建設的重大障礙。

本報評論部：是否可以這樣理解，基層人才隊伍強不強，既是醫改成功的“果”，也是進一步深化改革的“因”？

陳竺：對。人民群眾得實惠是醫改的最終目標，這一目標能否實現，醫改措施能否全面落實，關鍵在于廣大衛生人員能不能積極主動地投入醫改。當然，基層人才隊伍的建設是一個系統工程，同樣需要頂層設計。

總之，困難很多，我們也在積極努力用“中國式方法”破解這道難題。特別希望，在改革過程中，能得到全社會的關注、理解、包容和支持，為醫改提供重要的力量支撐。

【背景鏈接】

新醫改這樣“設計”

核心理念：基本醫療衛生制度是向全民提供的公共產品；

基本原則：保基本、強基層、建機制；

基本路徑：統籌安排，突出重點，循序漸進；

重點內容：基本醫療保障制度，基本藥物制度，基層醫療衛生體系，基本公共衛生服務均等化，公立醫院改革。

“十二五”重要舉措

重點突破：加快健全全民醫保體系，鞏固完善基本藥物制度和基層醫療衛生機構運行新機制，積極推進公立醫院改革。

統籌推進：繼續推進基本公共衛生服務均等化，優化衛生資源配置，加快人才培養和信息化建設，加強藥品生產流通和醫藥衛生監管體制改革。

加大投入：實現“十二五”期間醫改投入力度和強度高于前三年的要求，切實落實“政府衛生投入增長幅度高于經常性財政支出增長幅度，政府衛生投入占經營性財政支出的比重逐步提高”。

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來源：人民日報 編輯：鄧京荊