徐鵬飛畫

衛(wèi)生部門既管醫(yī)療保險，又管醫(yī)療服務(wù)——

是“老鼠守倉”還是“一肩挑”

衛(wèi)生部門最熟悉醫(yī)院的“貓膩”，談判能力很強，可以把每個病種的費用壓到最低，倒逼醫(yī)院控制成本，確保新農(nóng)合資金最大限度用在農(nóng)民身上

在河南省胸科醫(yī)院，記者見到正在結(jié)賬出院的蔡全勝。他是河南省民權(quán)縣尹店鄉(xiāng)蘇莊村人，因患肺結(jié)核住院3個多月，醫(yī)療費一共是3.9萬余元，實際報銷2.5萬余元。根據(jù)規(guī)定，凡是新農(nóng)合政策報銷范圍內(nèi)的項目，省級醫(yī)院可以報銷70%。在蔡全勝的費用清單上，記者看到：藥品總費用27375元，其中自費藥僅25元；診療總費用為11797元，其中自費項目支出為1347元。

患者的自費項目支出為何這么少？河南省胸科醫(yī)院院長苑星說：“自從新農(nóng)合支付制度改革以來，醫(yī)院再也不能亂開藥了。如果患者自費項目比例超標(biāo)，醫(yī)院就得自己買單。”

近年來，雖然新農(nóng)合的住院報銷比例提高了，但由于過度醫(yī)療無法遏制，醫(yī)生盲目增加自費項目和藥品，農(nóng)民的實際醫(yī)療費用支出并未降低，甚至抵消了醫(yī)保的補償。

今年以來，為了控制醫(yī)藥費用的不合理增長，河南省對省級新農(nóng)合定點醫(yī)院實行“雙控”制度。與上年度相比，次均住院費用增長幅度不得超過3%，超出部分由醫(yī)院全額承擔(dān)；年度內(nèi)新農(nóng)合目錄外藥品費用所占比例不得超過當(dāng)年藥品費用的15%，如果超出標(biāo)準(zhǔn)，超出部分的藥品利潤全部扣除。

自6月1日起，河南省在市、縣、鄉(xiāng)三級醫(yī)療機構(gòu)全面推行新農(nóng)合住院費用總額預(yù)付制度。新農(nóng)合部門和各醫(yī)療機構(gòu)建立談判機制，協(xié)商確定預(yù)付總額，按照激勵與約束并重的原則，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為，降低服務(wù)成本。在服務(wù)內(nèi)容不減、服務(wù)質(zhì)量不降的前提下，對有結(jié)余的醫(yī)療機構(gòu)給予獎勵，對超出預(yù)算總額的醫(yī)療機構(gòu)予以處罰。

河南省衛(wèi)生廳要求，嚴(yán)格控制次均住院費用增長幅度和平均床日費用增長幅度，市級醫(yī)療機構(gòu)不得超過5%，縣級醫(yī)療機構(gòu)不得超過8%，鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)不得超過10%。嚴(yán)格控制目錄外藥品和診療項目費用所占比例，市級醫(yī)療機構(gòu)不得超過10%，縣級醫(yī)療機構(gòu)不得超過5%，鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)不得使用目錄外藥品和診療項目。

河南省衛(wèi)生廳農(nóng)村衛(wèi)生管理處處長王耀平認(rèn)為，“總額預(yù)付費”和“總額控費”是兩個概念，前者是一種復(fù)雜的支付制度改革，而后者是一種粗放的預(yù)算式管理。實行總額預(yù)付費制度，必須同步推進臨床路徑管理、單病種付費等一系列改革，否則就會造成醫(yī)院在醫(yī)保資金額度用完后拒收病人。

“衛(wèi)生部門最熟悉醫(yī)院的‘貓膩’，談判能力很強，可以把每個病種的費用壓到最低，倒逼醫(yī)院控制成本，確保新農(nóng)合資金最大限度用在農(nóng)民身上。”王耀平說。

河南省衛(wèi)生廳廳長劉學(xué)周認(rèn)為，開展支付制度改革不是簡單地改變費用支付方式，而是在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下控制費用。實行總額預(yù)付費制度后，醫(yī)療機構(gòu)可能由“爭病人”轉(zhuǎn)向“推病人”，由“服務(wù)過度”轉(zhuǎn)向“服務(wù)缺失”，衛(wèi)生部門的監(jiān)管方向也要隨之改變。衛(wèi)生部門既管新農(nóng)合資金，又管醫(yī)療機構(gòu)，具有“一手托兩家”的優(yōu)勢，可以充分利用新農(nóng)合支付制度對醫(yī)療機構(gòu)的影響力、約束力、調(diào)控力，實現(xiàn)提高醫(yī)療質(zhì)量和控制醫(yī)療費用的雙贏。

衛(wèi)生部門“一手托兩家”，既能充分考慮“兩家”的利益訴求，又能有效抑制“兩家”的矛盾沖突，有利于實現(xiàn)滿足醫(yī)療服務(wù)需求和控制醫(yī)療費用的平衡

有一種觀點認(rèn)為，衛(wèi)生部門既管新農(nóng)合資金，又管醫(yī)療機構(gòu)，是“老鼠守糧倉”，自己怎能管好自己呢？

而另一種觀點則認(rèn)為，衛(wèi)生部門既管醫(yī)療保險，又管醫(yī)療服務(wù)，可以統(tǒng)籌協(xié)調(diào)二者關(guān)系，避免兩個部門分別管理導(dǎo)致的利益博弈。

衛(wèi)生部部長陳竺曾形象地說，醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)之間并不是互相掣肘的關(guān)系，而是共同服務(wù)于健康改善的關(guān)系。如果比作一個人挑擔(dān)子，那么這個人的目標(biāo)就是改善健康。一副擔(dān)子只有挑在一個人的肩膀上，才能更好地兼顧兩個筐的平衡。因此，新農(nóng)合的管理模式又被稱為“一肩挑”。

美國著名經(jīng)濟學(xué)家弗里德曼曾把人類的經(jīng)濟活動分為四類：第一類是“花自己的錢，辦自己的事”，第二類是“花自己的錢，辦別人的事”，第三類是“花別人的錢，辦自己的事”，第四類是“花別人的錢，辦別人的事”。其中，第一類花錢最少、效率最高；第四類花錢最多、效率最低。而衛(wèi)生部門管理新農(nóng)合資金就屬于第一類。

浙江省衛(wèi)生廳副廳長徐潤龍說，守糧倉的老鼠之所以偷糧，根本原因是由于糧倉不是老鼠的。否則，老鼠肯定能看好自己的糧食，合理取用。集醫(yī)療保障與醫(yī)療服務(wù)于一體的管理體制，從財政角度看，應(yīng)該是強化了醫(yī)保資金的預(yù)算管理；從支付方式改革的角度看，可以理解為一種更高層次的總額預(yù)付制度，這也是國際上先進國家醫(yī)保制度的發(fā)展趨勢。