病理

腫瘤的病因學和發(fā)病學

我們中國醫(yī)療的特色是既有西醫(yī)又有中醫(yī)。現(xiàn)在發(fā)病率高，我國病例數(shù)相當龐大，有資料顯示占全世界病例數(shù)的55%.

腫瘤在本質上是基因病。各種環(huán)境的和遺傳的致癌因素以協(xié)同或序貫的方式引起DNA損害，從而激活原癌基因和(或)滅活腫瘤抑制基因，加上凋亡調節(jié)基因和(或)DNA修復基因的改變，繼而引起表達水平的異常，使靶細胞發(fā)生轉化。被轉化的細胞先多呈克隆性的增生，經(jīng)過一個漫長的多階段的演進過程，其中一個克隆相對無限制的擴增，通過附加突變，選擇性地形成具有不同特點的亞克隆(異質化)，從而獲得浸潤和轉移的能力(惡性轉化)，形成惡性腫瘤。

1.腫瘤發(fā)生的分子生物學基礎

(l)癌基因

1)原癌基因、癌基因及其產(chǎn)物

癌基因是具有潛在的轉化細胞的能力的基因。由于細胞癌基因在正常細胞中以非激活的形式存在，稱為原癌基因。原癌基因可被多種因素激活。

原癌基因編碼的蛋白質大都是對正常細胞生長十分重要的細胞生長因子和生長因子受體，如血小板生長因子(PGF)，纖維母細胞生長因子(FGF)，表皮細胞生長因子(EGF)，重要的信號轉導蛋白質(如酪氨酸激酶)，核調節(jié)蛋白質(如轉錄激活蛋白)和細胞周期調節(jié)蛋白(如周期素、周期素依賴激酶)等。

2)原癌基因的激活

原癌基因的激活有兩種方式：①發(fā)生結構改變(突變)，產(chǎn)生具有異常功能的癌蛋白。②b.基因表達調節(jié)的改變(過度表達)，產(chǎn)生過量的結構正常的生長促進蛋白。

基因水平的改變繼而導致細胞生長刺激信號的過度或持續(xù)出現(xiàn)，使細胞發(fā)生轉化。

引起原癌基因突變的DNA結構改變有：點突變、染色體易位、 基因擴增。突變的原癌基因編碼的蛋白質與原癌基因的正常產(chǎn)物有結構上的不同，并失去正常產(chǎn)物的調節(jié)作用。通過以下方式影響其靶細胞：①生長因子增加;②生長因子受體增加;③產(chǎn)生突變的信號轉導蛋白;④產(chǎn)生與DNA結合的轉錄因子。

(2)腫瘤抑制基因

腫瘤抑制基因的產(chǎn)物能抑制細胞的生長，其功能的喪失可能促進細胞的腫瘤性轉化。腫瘤抑制基因的失活多是通過等位基因的兩次突變或缺失的方式實現(xiàn)的。

常見的腫瘤抑制基因有Rb基因，P53基因，神經(jīng)纖維瘤病—1基因(NF-l)，結腸腺瘤性息肉基因(DCC)和Wilms瘤基因(WT-1)等。Rb基因的純合性缺失見于所有的視網(wǎng)膜母細胞瘤及部分骨肉瘤、乳腺癌和小細胞肺癌等腫瘤，Rb基因定位于染色體13ql4，Rb基因的兩個等位基因必須都發(fā)生突變或缺失才能產(chǎn)生腫瘤，因此Rb基因是隱性癌基因。

P53基因異常缺失包括純合性缺失和點突變，超過50%的腫瘤有P53基因的突變。尤其是結腸癌、肺癌、乳腺癌、胰腺癌中突變更為多見。

(3)凋亡調節(jié)基因和DNA修復調節(jié)基因

調節(jié)細胞進入程序性細胞死亡的基因及其產(chǎn)物在腫瘤的發(fā)生上起重要作用，如bcl-2可以抑制凋亡，bax蛋白可以促進凋亡，DNA錯配修復基因的缺失使DNA損害不能及時被修復，積累起來造成原癌基因和腫瘤抑制基因的突變，形成腫瘤，如遺傳性非息肉性結腸癌綜合征。

(4)端粒和腫瘤

端粒隨著細胞的復制而縮短，沒有端粒酶的修復，體細胞只能復制50次。腫瘤細胞存在某種不會縮短的機制，幾乎能夠無限制的復制。實驗表明，絕大多數(shù)的惡性腫瘤細胞都含有一定程度的端粒酶活性。

(5)多步癌變的分子基礎

惡性腫瘤的形成是一個長期的多因素形成的分階段的過程， 要使細胞完全惡性轉化，需要多個基因的轉變，包括幾個癌基因的突變和兩個或更多腫瘤抑制基因的失活，以及凋亡調節(jié)和DNA修復基因的改變。

2.環(huán)境致癌因素及致癌機制

(1)化學致癌因素

1)間接作用的化學致癌物：多環(huán)芳烴，芳香胺類與氨基偶氮染料，亞硝胺類，真菌毒素。

2)直接作用的化學致癌物：這些致癌物不經(jīng)體內活化就可致癌，如烷化劑與酰化劑。

(1)亞硝胺類，這是一類致癌性較強，能引起動物多種癌癥的化學致癌物質。在變質的蔬菜及食品中含量較高，能引起消化系統(tǒng)、腎臟等多種器官的腫瘤。

(2)多環(huán)芳香烴類，這類致癌物以苯并芘為代表，將它涂抹在動物皮膚上，可引起皮膚癌，皮下注射則可誘發(fā)肉瘤。汽車廢氣、煤煙、香煙及熏制食品中

(3)烷化劑類，如芥子氣、環(huán)磷酰胺等，可引起白血病、肺癌、乳腺癌等

(4)氯乙烯，目前應用最廣的一種塑料聚氯乙烯，是由氯乙烯單體聚合而成。可誘發(fā)肺、皮膚及骨等處的腫瘤。通過塑料工廠工人流行病學調查已證實氯乙烯能引起肝血管肉瘤，潛伏期一般在15年以上;

(5)某些金屬，如鉻、鎳、砷等也可致癌。

化學致癌物引起人體腫瘤的作用機制很復雜。少數(shù)致癌物質進入人體后可以直接誘發(fā)腫瘤，這種物質稱為直接致癌物;而大多數(shù)化學致癌物進入人體后，需要經(jīng)過體內代謝活化或生物轉化，成為具有致癌活性的最終致癌物，方可引起腫瘤發(fā)生，這種物質稱為間接致癌物。放射線引起的腫瘤有：甲狀腺腫瘤、肺癌、骨腫瘤、皮膚癌、多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤等

(2)物理致癌因素

離子輻射引起各種癌癥。長期的熱輻射也有一定的致癌作用，金屬元素鎳、鉻、鎘、鈹?shù)葘θ祟愐灿兄掳┑淖饔谩ＥR床上有一些腫瘤還與創(chuàng)傷有關，骨肉瘤、睪丸肉瘤、腦瘤患者常有創(chuàng)傷史。另一類與腫瘤有關的異物是寄生蟲。

(3)病毒和細菌致癌

1)RNA致瘤病毒：通過轉導和插入突變將遺傳物質整和到宿主細胞DNA中，并使宿主細胞發(fā)生轉化，存在兩種機制致癌：①急性轉化病毒②慢性轉化病毒。

2)DNA致瘤病毒：常見的有人類乳頭狀瘤病毒(HPV)與人類上皮性腫瘤尤其是子宮頸和肛門生殖器區(qū)域的鱗狀細胞癌發(fā)生密切相關。Epstein?barr病毒(EBV)與伯基特淋巴瘤和鼻咽癌密切相關。流行病學調查乙型肝炎與肝細胞性肝癌有密切的關系。幽門螺桿菌引起的慢性胃炎與胃低度惡性B細胞性淋巴瘤發(fā)生有關。

3.影響腫瘤發(fā)生、發(fā)展的內在因素及其作用機制

(1)遺傳因素

1)呈常染色體顯性遺傳的腫瘤如視網(wǎng)膜母細胞瘤、腎母細胞瘤、腎上腺或神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)母細胞瘤。一些癌前疾病，如結腸多發(fā)性腺瘤性息肉病、神經(jīng)纖維瘤病等本身并不是惡性疾病，但惡變率很高。這些腫瘤和癌前病變都屬于單基因遺傳，以常染色體顯性遺傳的規(guī)律出現(xiàn)。其發(fā)病特點為早年(兒童期)發(fā)病，腫瘤呈多發(fā)性，常累及雙側器官。

2)呈常染色體隱性遺傳的遺傳綜合征如Bloom綜合征易發(fā)生白血病和其他惡性腫瘤;毛細血管擴張共濟失調癥患者易發(fā)生急性白血病和淋巴瘤;著色性干皮病患者經(jīng)紫外線照射后易患皮膚基底細胞癌和磷狀細胞癌或黑色素瘤。這些腫瘤易感性高的人群常伴有某種遺傳性缺陷，以上三種遺傳綜合征均累及DNA修復基因。。

3)遺傳因素與環(huán)境因素在腫瘤發(fā)生中起協(xié)同作用，而環(huán)境因素更為重要。決定這種腫瘤的遺傳因素是屬于多基因的。目前發(fā)現(xiàn)不少腫瘤有家族史，如乳腺癌、胃腸癌、食管癌、肝癌、鼻咽癌等。

(2)宿主對腫瘤的反應——腫瘤免疫

CD8+的細胞毒性T細胞在細胞免疫中起重要作用

1)腫瘤抗原可分為兩類：①只存在于腫瘤細胞而不存在與正常細胞的腫瘤特異性抗原。②存在與腫瘤細胞與某些正常細胞的腫瘤相關抗原。

2) 抗腫瘤的免疫效應機制。腫瘤免疫以細胞免疫為主，體液免疫為輔，參加細胞免疫的效應細胞主要是(CTL)、自然殺傷細胞(NK)和巨噬細胞。

3)免疫監(jiān)視。免疫監(jiān)視在抗腫瘤的機制中最有力的證據(jù)是，在免疫缺陷病患者和接受免疫抑制治療的病人中，惡性腫瘤的發(fā)病率明顯增加。

(3)其他與腫瘤發(fā)病有關的因素

腫瘤對機體的影響

良性腫瘤對機體的影響較小，主要表現(xiàn)為局部壓迫和阻塞癥狀，其影響主要與發(fā)生部位和繼發(fā)變化有關。若發(fā)生在重要器官也可產(chǎn)生嚴重后果。如消化道良性腫瘤可引起腸套疊、腸梗阻。顱內的良性腫瘤如腦膜瘤、星形細胞膠質瘤可壓迫腦組織、阻塞腦室系統(tǒng)而引起顱內壓升高和相應的神經(jīng)癥狀。良性腫瘤的繼發(fā)性改變，也可對機體造成不同程度的影響。腸的腺癌性息肉、膀胱乳頭狀瘤等表面可發(fā)生潰瘍而引起出血和感染。

惡性腫瘤由于分化不成熟、生長較快，浸潤破壞器官的結構和功能，并可發(fā)生轉移，因而對機體影響嚴重。惡性腫瘤除可引起與上述良性腫瘤相似的局部壓迫和阻塞癥狀外，還可有發(fā)熱、頑固性疼痛，晚期可出現(xiàn)嚴重消瘦、乏力、貧血和全身衰竭的狀態(tài)。 異位內分泌綜合征：一些非內分泌腺腫瘤能產(chǎn)生和分泌激素或激素類物質，引起內分泌紊亂的臨床癥狀，這種腫瘤稱為異位內分泌性腫瘤，其所引起的臨床癥狀稱為異位內分泌綜合征。此類腫瘤多為惡性腫瘤，以癌居多，如胃癌、肝癌、結腸癌，也可見于肉瘤如纖維肉瘤、平滑肌肉瘤等。此外APUD系統(tǒng)(彌散性神經(jīng)內分泌系統(tǒng))的腫瘤，也可產(chǎn)生生物胺或多肽激素，如類癌、嗜鉻細胞瘤等。

由于腫瘤的產(chǎn)物(包括異位激素產(chǎn)生)或異常免疫反應(包括交叉免疫、自身免疫和免疫復合物沉積等)引起內分泌、神經(jīng)、造血、消化、骨關節(jié)、腎臟、皮膚等系統(tǒng)發(fā)生病變，引起相應的臨床癥狀，稱為副腫瘤綜合征。

臨床診斷

腫瘤的分級和分期

一般只用于惡性腫瘤。

腫瘤的分級：I級為分化良好，屬低度惡性;II級為分化中等，屬中度惡性;III級為分化很差，屬高度惡性。

腫瘤的分期：根據(jù)原發(fā)腫瘤的大小、浸潤深度、范圍以及是否累及鄰近器官、有無淋巴結轉移、有無血源性或其他遠處轉移確定腫瘤發(fā)展的程期或早晚。國際上廣泛采用TNM分期系統(tǒng)。T是指腫瘤的原發(fā)灶，隨著腫瘤的增大依次用T1—T4來表示;N指局部淋巴結受累及，淋巴結未累及是用N0表示，隨著淋巴結受累及的程度和范圍的擴大，依次用N1—N3表示;M指遠處轉移，無遠處轉移者用M0表示，有遠處轉移用M1表示。

原發(fā)腫瘤(T)分期

Tx: 原發(fā)腫瘤大小無法測量;或痰脫落細胞、或支氣管沖

洗液中找到癌細胞，但影像學檢查和支氣管鏡檢查未發(fā)

現(xiàn)原發(fā)腫瘤

T0: 沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)

T1: 單個腫瘤結節(jié)，無血管侵潤

T2: 單個腫瘤結節(jié)，并伴血管侵潤;或多個腫瘤結節(jié)，最

大徑均≤5cm

T3: 多個腫瘤結節(jié)，最大徑>5cm;或腫瘤侵犯門靜脈或肝

靜脈的主要分支

T4: 腫瘤直接侵犯除膽囊以外的附近臟器;或穿破內臟腹膜

良性腫瘤與惡性腫瘤

腫瘤一詞在醫(yī)學專著中定義為：“腫瘤是人體器官組織的細胞，在外來和內在有害因素的長期作用下所產(chǎn)生的一種以細胞過度增殖為主要特點的新生物。這種新生物與受累器官的生理需要無關，不按正常器官的規(guī)律生長，喪失正常細胞的功能，破壞了原來器官結構，有的可以轉移到其它部位，危及生命。”腫瘤可以分為良性腫瘤和惡性腫瘤兩大類，而癌癥則是一類惡性腫瘤。由于良性腫瘤對人體健康影響較小，所以下面著重介紹惡性腫瘤，特別是癌癥。

惡性腫瘤從組織學上可以分為兩類：一類由上皮細胞發(fā)生惡變的稱為癌，如肺上皮細胞發(fā)生惡變就形成腫癌，胃上皮細胞發(fā)生惡變就形成胃癌等等;另一類由間葉組織發(fā)生惡變的稱為肉瘤，如平滑肌肉瘤，纖維肉瘤等。人們對癌聽得較多，而對肉瘤聽得較少，這與癌癥病人遠比肉瘤病人為多有關。臨床上癌與肉瘤之比大約為9:1。

那么，癌到底是怎么回事呢?

癌作為一類惡性腫瘤，是由人體內正常細胞演變而來的。正常細胞變?yōu)榘┘毎螅拖褚黄ッ擁\的野馬，人體無法約束它，產(chǎn)生所謂的“異常增長”。異常增長是相對于細胞的正常增生而言的。人體細胞有一個生長、繁殖、衰老、死亡的過程。老化的細胞死亡后就會有新生的細胞取代它，以維持機體組織和器官的正常功能。可見，人體絕大部分細胞都可以增生。但是這種正常細胞的增生是有限度的，而癌細胞的增生則是無止境的。正是由于這種惡性增生，使人體大量營養(yǎng)物質被消耗。同照射治療時，癌細胞還能釋放出多種毒素，使人體產(chǎn)生一系列癥狀。如果發(fā)現(xiàn)和治療不及時，癌細胞還可以轉移到全身各處生長繁殖，最后導致人體消瘦、無力、貧血、食欲不振、發(fā)熱及臟器功能受損等，其后果極為嚴重。

良惡性腫瘤鑒別

良性腫瘤與惡性腫瘤的區(qū)別：良性腫瘤和惡性腫瘤的生物學特點明顯不同，因而對機體的影響也不同。區(qū)別良性腫瘤與惡性腫瘤對于腫瘤的診斷與治療具有重要意義。

(1)組織分化程度：良性腫瘤分化好，異型性小，與原有組織的形態(tài)相似;惡性腫瘤分化不好，異型性大，與原有組織的形態(tài)差別大。

(2)核分裂像：良性腫瘤核分裂像無或稀少，不見病理核分裂像;惡性腫瘤核分裂像多見，并可見病理核分裂像。

(3)生長速度：良性腫瘤緩慢;惡性腫瘤較快。

(4)生長方式：良性腫瘤多見膨脹性和外生性生長，前者常有包膜形成，與周圍組織一般分界清楚，故通常可推動;惡性腫瘤為浸潤性和外生性生長，前者無包膜形成，與周圍組織一般分界不清楚，故通常不能推動，后者伴有浸潤性生長。

(5)繼發(fā)改變：良性腫瘤很少發(fā)生壞死和出血;惡性腫瘤常發(fā)生壞死、出血和潰瘍形成。

(6)轉移：良性腫瘤不轉移;惡性腫瘤常有轉移。

(7)復發(fā)：良性腫瘤手術后很少復發(fā);惡性腫瘤手術等治療后經(jīng)常復發(fā)。

(8)對機體影響：良性腫瘤較小，主要引起局部壓迫或阻塞，如發(fā)生在重要器官也可引起嚴重后果;惡性腫瘤較大，除壓迫，阻塞外，還可以破壞原發(fā)處和轉移處的組織，引起壞死出血合并感染，甚至造成惡病質。

良性腫瘤與惡性腫瘤之間有時并無絕對的界限，某些腫瘤的組織形態(tài)介于兩者之間，稱為交界性腫瘤。如卵巢交界性漿液性乳頭狀囊腺瘤和粘液性囊腺瘤。即使是惡性腫瘤其惡性程度亦各不相同。有些良性腫瘤可發(fā)生惡性變化，個別惡性腫瘤也可停止生長甚至消退。如結腸息肉狀腺瘤可惡變?yōu)橄侔瑐€別的惡性腫瘤如惡性黑色素瘤也可由于機體的免疫力增強等原因，可以停止生長甚至完全消退。又如見于少年兒童的神經(jīng)母細胞瘤的瘤細胞有時能發(fā)育為成熟的神經(jīng)細胞，有時甚至轉移灶的瘤細胞也能發(fā)育成熟，使腫瘤停止生長而自愈。但這種情況十分罕見。

腫瘤的命名和分類

1.腫瘤的命名

人的任何部位、任何組織、任何器官幾乎都可發(fā)生腫瘤，因此腫瘤的種類繁多，命名也很復雜。腫瘤的命名一般根據(jù)其組織發(fā)生即組織來源(分化方向)和生物學行為來命名。

良性瘤在其來源組織名稱后加一“瘤”字，如纖維瘤、腺瘤，含有腺體和纖維兩種成分的腫瘤則稱為纖維腺瘤。有時還可結合形態(tài)特點來命名，如乳頭狀囊腺瘤。

惡性腫瘤一般亦可根據(jù)組織來源命名，來源于上皮組織的統(tǒng)稱為“癌”，如鱗狀細胞癌、腺癌。來源于間葉組織稱為肉瘤，如平滑肌肉瘤、纖維肉瘤。有少數(shù)腫瘤不按上述原則進行命名，如有些來源于幼稚組織和神經(jīng)組織的惡性腫瘤稱為母細胞瘤，如神經(jīng)母細胞瘤、髓母細胞瘤、腎母細胞瘤等。但少數(shù)情況則為良性，如肌母細胞瘤、軟骨母細胞瘤和骨母細胞瘤。有些惡性腫瘤由于成分復雜或由于習慣沿襲，在腫瘤的名稱前加惡性，如惡性畸胎瘤、惡性腦膜瘤、惡性神經(jīng)鞘瘤等。有些腫瘤冠以人名，如尤文瘤、何杰金淋巴瘤。或按腫瘤細胞的形態(tài)命名，如骨巨細胞瘤、肺燕麥細胞癌。

2.腫瘤的分類

通常以組織發(fā)生為依據(jù)，每一類別又按其分化成熟程度及其對機體影響的不同而分為良性和惡性兩大類。

腫瘤患者不同階段心理特點

1、診斷前階段

患者對真實癥狀感到害怕和恐懼，對身體變化過于警覺。

2、診斷階段

患者否認癌癥的診斷，回避談論自己的病情，此時的心理表現(xiàn)為焦慮、悲傷、郁悶和受傷害感。

3、治療階段

此時患者接受手術或化療等治療，可能出現(xiàn)回避、術后反應性抑郁，化療引起期待焦慮、惡心甚至幻覺、妄想等精神癥狀。

4、復發(fā)階段

此階段患者的心理反應類似診斷前階段，容易對治療失去信心，而尋找非醫(yī)學的治療方法。

5、終極階段

此時患者的反應為恐懼、絕望和屈服。