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灰色鏈條”折射監(jiān)管漏洞

來自衛(wèi)生部的最新數(shù)據(jù)顯示，截至今年6月底，新型農(nóng)村合作醫(yī)療已覆蓋8．33億人，城鎮(zhèn)醫(yī)保覆蓋人口3．9億人，基本醫(yī)療保障制度覆蓋率超過90％。一些業(yè)內(nèi)人士擔(dān)心，當(dāng)前醫(yī)保覆蓋面不斷擴(kuò)大，監(jiān)管機(jī)制卻沒有相應(yīng)跟進(jìn)完善，會導(dǎo)致騙保、套保者有恃無恐、“灰色利益鏈”延伸固化，甚至“漂白”。

昆明一家醫(yī)藥公司的職員告訴記者，藥店變身便利店的背后是一條延伸的利益鏈。藥店出售生活用品的利潤還是其次，主要是靠返利——銷量越大廠家以贈送貨品形式的“返利”就越多，藥店再把贈送的貨品拿出來賣，利潤非常可觀。一些消費(fèi)者則樂于將個(gè)人賬戶資金變成實(shí)物，雙方都“贏”了，輸?shù)氖轻t(yī)保資金。

一些地方連續(xù)發(fā)生的騙保案件，折射出一條“代辦重復(fù)參保——代辦虛假發(fā)票、手續(xù)——騙保共同分成”的灰色利益鏈。在寧夏吳忠市，病人花錢就能“買”到其他城市的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，然后去買假發(fā)票、辦假手續(xù)重復(fù)報(bào)銷，并跟代辦者分成。顧梅玲說，結(jié)成“利益共同體”的病人身后，還有職業(yè)制假販假犯罪團(tuán)伙。

“令人擔(dān)憂的是，一些人把騙、套醫(yī)保資金視為正常。”國家行政管理學(xué)院公共管理部教授竹立家認(rèn)為，騙、套醫(yī)保現(xiàn)象大量發(fā)生，暴露出社會保障領(lǐng)域誠信體系建設(shè)缺失，同時(shí)也表明一些地方醫(yī)保監(jiān)管松緊失度。

“騙保現(xiàn)象手段隱蔽，點(diǎn)多面廣，監(jiān)管難度大。”云南省醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心稽核部的工作人員說，“醫(yī)保卡變購物卡”的操作方式很隱蔽，藥店只向消費(fèi)者出示有物品目錄的小單供核對，然后就收走，消費(fèi)者能夠帶走的小單上，卻籠統(tǒng)地寫著“中藥、中成藥”的名目和價(jià)格，職能部門取證很難，有的地方醫(yī)保中心甚至因此惹上行政官司。目前主要的執(zhí)法手段還是靠現(xiàn)場檢查。

一方面監(jiān)管不到位，另一方面又存在“管得太死”。為防止騙保、開大處方造成醫(yī)保資金流失，濟(jì)南市出臺新規(guī)，對城鎮(zhèn)職工支付醫(yī)療保險(xiǎn)按總費(fèi)用定額和人次定額“雙定額”考核，超支部分醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。醫(yī)院只得把定額分解到科室后按月考核，超了定額就扣除科室及醫(yī)生收入。但這種做法導(dǎo)致定額一滿，科室就拒收醫(yī)保病人。

曾被濟(jì)南市醫(yī)保辦聘為社會監(jiān)督員的李壽溪說，有的科室為了不超定額，寧愿空著床位也不收醫(yī)保病人，這很不公平。濟(jì)南某醫(yī)院院長助理坦言，以前的政策寬松導(dǎo)致醫(yī)保超支現(xiàn)象嚴(yán)重，政府無奈之下選擇了定額管理，但這種機(jī)械限定量的辦法卻導(dǎo)致“下有對策”，值得反思。