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灰色鏈條”折射監管漏洞

來自衛生部的最新數據顯示，截至今年6月底，新型農村合作醫療已覆蓋8．33億人，城鎮醫保覆蓋人口3．9億人，基本醫療保障制度覆蓋率超過90％。一些業內人士擔心，當前醫保覆蓋面不斷擴大，監管機制卻沒有相應跟進完善，會導致騙保、套保者有恃無恐、“灰色利益鏈”延伸固化，甚至“漂白”。

昆明一家醫藥公司的職員告訴記者，藥店變身便利店的背后是一條延伸的利益鏈。藥店出售生活用品的利潤還是其次，主要是靠返利——銷量越大廠家以贈送貨品形式的“返利”就越多，藥店再把贈送的貨品拿出來賣，利潤非常可觀。一些消費者則樂于將個人賬戶資金變成實物，雙方都“贏”了，輸的是醫保資金。

一些地方連續發生的騙保案件，折射出一條“代辦重復參保——代辦虛假發票、手續——騙保共同分成”的灰色利益鏈。在寧夏吳忠市，病人花錢就能“買”到其他城市的城鎮職工醫療保險，然后去買假發票、辦假手續重復報銷，并跟代辦者分成。顧梅玲說，結成“利益共同體”的病人身后，還有職業制假販假犯罪團伙。

“令人擔憂的是，一些人把騙、套醫保資金視為正常。”國家行政管理學院公共管理部教授竹立家認為，騙、套醫保現象大量發生，暴露出社會保障領域誠信體系建設缺失，同時也表明一些地方醫保監管松緊失度。

“騙保現象手段隱蔽，點多面廣，監管難度大。”云南省醫療保險基金管理中心稽核部的工作人員說，“醫保卡變購物卡”的操作方式很隱蔽，藥店只向消費者出示有物品目錄的小單供核對，然后就收走，消費者能夠帶走的小單上，卻籠統地寫著“中藥、中成藥”的名目和價格，職能部門取證很難，有的地方醫保中心甚至因此惹上行政官司。目前主要的執法手段還是靠現場檢查。

一方面監管不到位，另一方面又存在“管得太死”。為防止騙保、開大處方造成醫保資金流失，濟南市出臺新規，對城鎮職工支付醫療保險按總費用定額和人次定額“雙定額”考核，超支部分醫保統籌基金不予支付。醫院只得把定額分解到科室后按月考核，超了定額就扣除科室及醫生收入。但這種做法導致定額一滿，科室就拒收醫保病人。

曾被濟南市醫保辦聘為社會監督員的李壽溪說，有的科室為了不超定額，寧愿空著床位也不收醫保病人，這很不公平。濟南某醫院院長助理坦言，以前的政策寬松導致醫保超支現象嚴重，政府無奈之下選擇了定額管理，但這種機械限定量的辦法卻導致“下有對策”，值得反思。