在醫(yī)療糾紛中，病歷的真實(shí)完整是還原責(zé)任的重要依據(jù)。然而近年來(lái)，銷毀、篡改病歷的事件時(shí)有發(fā)生，為醫(yī)患關(guān)系涂上了陰影。

如何確保病歷的真實(shí)性？專家認(rèn)為必須從法律和技術(shù)等層面多管齊下。

病人死亡之后，8頁(yè)的病歷只剩4頁(yè)

今年3月26日下午，59歲的邱雙根因病到廣西天等縣人民醫(yī)院打點(diǎn)滴，其間突覺不適，后經(jīng)搶救無(wú)效死亡。讓家屬感到十分蹊蹺的是，在他們當(dāng)天下午趕到醫(yī)院、拿到死者的病歷時(shí)，發(fā)現(xiàn)原本應(yīng)有8頁(yè)紙的病歷本卻只有4頁(yè)紙。

家屬因此猜測(cè)，邱雙根死亡后，醫(yī)院為了推卸責(zé)任而沒有及時(shí)通知家屬，在這段時(shí)間里對(duì)病歷“動(dòng)了手腳”。然而，天等縣人民醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人在接受記者采訪時(shí)表示，病歷確實(shí)是邱雙根的主治醫(yī)生撕掉的，他是因?yàn)椤皩戝e(cuò)了”而撕掉病歷重新書寫，并且是在邱雙根3月上旬到醫(yī)院就診時(shí)就已經(jīng)撕掉了寫錯(cuò)的部分，并不是事故發(fā)生后為推卸責(zé)任故意為之。目前，醫(yī)患雙方因?yàn)檫@點(diǎn)爭(zhēng)執(zhí)不下。

類似的事情并非偶然。前不久，在東莞一家醫(yī)院，兩歲患兒被醫(yī)生診斷為“上呼吸道感染”并輸液治療。期間，嬰兒猝死，醫(yī)生把原始病歷撕毀另寫，并把診斷寫為“手足口病”。

衛(wèi)生法學(xué)專家卓小勤告訴記者，目前病歷糾紛主要有三種形式：一是撕毀病歷；二是事后修改造假，如手術(shù)同意書風(fēng)險(xiǎn)告知事項(xiàng)在發(fā)生醫(yī)療事故后，再添加幾項(xiàng)內(nèi)容；三是從一開始就在造假，在他經(jīng)手的一個(gè)案例中，一個(gè)產(chǎn)后大出血的病人轉(zhuǎn)到某醫(yī)院的時(shí)間是11點(diǎn)15分，醫(yī)院拖延至12點(diǎn)多才開始搶救，病歷記錄的入院時(shí)間和“急查血常規(guī)”醫(yī)囑時(shí)間是11點(diǎn)40分，而在檢驗(yàn)科的血常規(guī)檢驗(yàn)報(bào)告單上“標(biāo)本收到時(shí)間”為12點(diǎn)21分。通常“急查”的化驗(yàn)標(biāo)本應(yīng)當(dāng)立即采集和送檢驗(yàn)科，不可能拖延40分鐘，因此可以分析出該病歷在入院時(shí)間上造假。

卓小勤認(rèn)為，毀掉病歷或者病歷造假是釀成醫(yī)患矛盾不斷升級(jí)和頻發(fā)的一個(gè)突出原因。