1.為什么要引入“商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)”的工作機(jī)制？

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)是保險(xiǎn)業(yè)服務(wù)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)療保障體系建設(shè)的重要方式和途徑；是引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，改革政府公共服務(wù)提供方式、創(chuàng)新社會(huì)事業(yè)管理的有益探索。有利于強(qiáng)化新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)意識(shí)，改進(jìn)經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量，提升經(jīng)辦服務(wù)水平；有利于提高商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開(kāi)發(fā)非基本醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的能力，滿(mǎn)足農(nóng)村居民差異化醫(yī)療保障需求，促進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)。

《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》(中發(fā)〔2009〕6號(hào))也明確要求在確保基金安全和有效監(jiān)管的前提下，積極提倡以政府購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類(lèi)醫(yī)療保障管理服務(wù)。

在這種背景下，為深入推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加快建設(shè)適應(yīng)我國(guó)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)要求的基本醫(yī)療保障管理運(yùn)行機(jī)制,促進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度平穩(wěn)高效運(yùn)行，衛(wèi)生部、保監(jiān)會(huì)、財(cái)政部、國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦等四部門(mén)于日前制定、印發(fā)了指導(dǎo)意見(jiàn)。

2.引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與經(jīng)辦后，如何保障參合人員的利益不受損害？

《指導(dǎo)意見(jiàn)》提出商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)要嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合相關(guān)政策要求，采取政府委托的方式進(jìn)行。

首先，委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)不會(huì)改變新農(nóng)合制度作為國(guó)家基本醫(yī)療保障制度的性質(zhì)。新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)償政策、監(jiān)督管理職能仍由各級(jí)政府行使，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)主要承擔(dān)醫(yī)藥費(fèi)用審核、報(bào)銷(xiāo)、結(jié)算、支付等事務(wù)性工作。

其次，新農(nóng)合基金仍按照新農(nóng)合基金財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度管理，實(shí)行收支兩條線(xiàn)、專(zhuān)款專(zhuān)用、封閉運(yùn)行。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)從事經(jīng)辦服務(wù)的管理費(fèi)用，由政府另行安排，不占用新農(nóng)合基金。

第三，委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)，可以充分利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一的信息系統(tǒng)和管理平臺(tái)，為參合人員異地就醫(yī)結(jié)算、費(fèi)用審核提供便利。

第四，《指導(dǎo)意見(jiàn)》要求商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)從事新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的專(zhuān)管員，不得從事補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的營(yíng)銷(xiāo)工作，不得利用新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)償推銷(xiāo)或變相推銷(xiāo)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。

第五，各級(jí)政府有關(guān)部門(mén)將加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦新農(nóng)合服務(wù)的監(jiān)督管理，保障參合人員的權(quán)益。

第六，《指導(dǎo)意見(jiàn)》還特別強(qiáng)調(diào)，各地要繼續(xù)鼓勵(lì)、引導(dǎo)參合人員參與管理，繼續(xù)堅(jiān)持和完善新農(nóng)合公示、信息公開(kāi)等制度，落實(shí)參合人員的民主監(jiān)督、管理權(quán)力。

3.如何確定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與經(jīng)辦服務(wù)的服務(wù)費(fèi)用？

《指導(dǎo)意見(jiàn)》提出，要根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平，堅(jiān)持“保本微利”的原則，綜合考慮委托經(jīng)辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的服務(wù)成本、內(nèi)容、質(zhì)量等因素，合理確定委托經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，并建立經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)用形成和常規(guī)調(diào)整機(jī)制。在商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)育較為充分的地區(qū)，應(yīng)當(dāng)按照政府采購(gòu)法的有關(guān)規(guī)定，公開(kāi)招標(biāo)確定經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和服務(wù)費(fèi)用。公開(kāi)招標(biāo)應(yīng)當(dāng)遵循“公開(kāi)、公平、公正”的原則，在綜合考慮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦服務(wù)能力、承諾、價(jià)格等因素的基礎(chǔ)上確定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。在其他地區(qū)，應(yīng)當(dāng)采用邀請(qǐng)招標(biāo)、競(jìng)爭(zhēng)性談判等方式遴選商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，并合理確定經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)用。

4.應(yīng)當(dāng)怎樣正確理解“保險(xiǎn)公司可以在參合人員自愿的基礎(chǔ)上，提供商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”這一表述？

醫(yī)改意見(jiàn)提出，要加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系的目標(biāo)。保險(xiǎn)公司開(kāi)發(fā)的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品是我國(guó)醫(yī)療保障體系的重要組成部分，有利于滿(mǎn)足人民群眾差異化的醫(yī)療保障需求，提高醫(yī)療保障水平。

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在參與基本醫(yī)療保障制度經(jīng)辦過(guò)程中，可以加深對(duì)人群健康狀況的了解，提高商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品開(kāi)發(fā)、管理的能力。因此，可以更有針對(duì)性的向參合人員提供符合他們需求的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，供參合人員可以在自愿的基礎(chǔ)上選擇。

同時(shí)，《指導(dǎo)意見(jiàn)》也禁止從事新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的專(zhuān)管員從事商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的營(yíng)銷(xiāo)，對(duì)違規(guī)從事?tīng)I(yíng)銷(xiāo)的新農(nóng)合專(zhuān)管員，要按有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。

來(lái)源：衛(wèi)生部 編輯：于姝楠