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一邊是人們看病自付費(fèi)用節(jié)節(jié)攀升，統(tǒng)籌基金快不夠用了；一邊是巨額資金在個(gè)人賬戶上“沉睡”—人社部2013年度統(tǒng)計(jì)公報(bào)顯示，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶積累資金達(dá)3323億元。專家預(yù)計(jì)該數(shù)字2014年度將突破4000億元。正是這樣的“兩難”局面，促動(dòng)了全國(guó)各地城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革在2015年伊始陸續(xù)啟動(dòng)。

各地的改革能否有效盤活個(gè)人賬戶資金，使之成為百姓治病救命的“天使基金”？本報(bào)記者進(jìn)行了采訪。

—編 者

個(gè)人看病負(fù)擔(dān)沉重，統(tǒng)籌賬戶面臨收不抵支困局，個(gè)人賬戶資金卻大量沉淀

聽(tīng)說(shuō)醫(yī)保個(gè)人賬戶要封閉管理，在北京市朝陽(yáng)區(qū)上班的周女士趁午休時(shí)間跑到銀行，想把錢取出來(lái)。“從沒(méi)用過(guò)折上的錢，怕到時(shí)候文件一發(fā)，就取不出來(lái)了。”

像周女士一樣，沒(méi)動(dòng)用過(guò)個(gè)人賬戶資金的職工為數(shù)不少。人社部2013年度統(tǒng)計(jì)公報(bào)顯示，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶已積累3323億元，平均每個(gè)賬戶沉淀約1200元。

個(gè)人賬戶資金大量沉淀，與政策設(shè)計(jì)有關(guān)。我國(guó)職工醫(yī)保采取“統(tǒng)賬結(jié)合”模式，即由社會(huì)統(tǒng)籌賬戶和個(gè)人賬戶組成，保費(fèi)由職工單位和職工個(gè)人共同繳納，大約為職工工資水平的8%。我國(guó)大部分地區(qū)個(gè)人賬戶一般只用于支付起付線以下的門診費(fèi)用，以及在藥店購(gòu)藥的費(fèi)用，只有極少部分地區(qū)允許將個(gè)人賬戶資金用于支付門診大病統(tǒng)籌費(fèi)用，以及住院起付線以下費(fèi)用。

對(duì)于統(tǒng)籌基金來(lái)說(shuō)，對(duì)參保人的補(bǔ)償水平高低，是決定醫(yī)保結(jié)余多寡的關(guān)鍵因素之一。而個(gè)人賬戶資金基本不受補(bǔ)償水平的影響。在我國(guó)參保城鎮(zhèn)職工中，大部分是在職職工，得了“小病”，多數(shù)人會(huì)選擇自費(fèi)買藥，患“大病”報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)也只是動(dòng)用統(tǒng)籌賬戶資金，很少使用個(gè)人賬戶資金。退休職工不用繳費(fèi)，由于老齡化程度加深，各地從社會(huì)統(tǒng)籌劃入老年人個(gè)人賬戶的資金越來(lái)越多，達(dá)到統(tǒng)籌基金總額的30%，這筆資金不能用于住院費(fèi)用補(bǔ)償，沉淀下來(lái)數(shù)量也相當(dāng)可觀。

雖然個(gè)人賬戶結(jié)余資金很多，但社會(huì)統(tǒng)籌賬戶的情況卻非常不樂(lè)觀—目前，三類基本醫(yī)保包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合，均已身陷當(dāng)期收不抵支的泥沼中。

人社部網(wǎng)站已經(jīng)公布的統(tǒng)計(jì)年鑒顯示，2010年一些地區(qū)職工醫(yī)保已出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支的情況。最近有專家在一次會(huì)議上披露，2013年全國(guó)有225個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)的職工醫(yī)保資金出現(xiàn)收不抵支，占全國(guó)城鎮(zhèn)職工統(tǒng)籌地區(qū)的32%，其中22個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)將歷年累計(jì)結(jié)余全部花完。在居民醫(yī)保方面，2013年全國(guó)有108個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)出現(xiàn)收不抵支，各項(xiàng)醫(yī)保支出增長(zhǎng)率均超過(guò)了收入增長(zhǎng)率。

新農(nóng)合的資金使用情況也不容樂(lè)觀。從國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委統(tǒng)計(jì)年鑒來(lái)看，2012年度已有10個(gè)省份新農(nóng)合基金使用率超過(guò)100%，這意味著大量的統(tǒng)籌地區(qū)當(dāng)期已收不抵支，動(dòng)用了累計(jì)結(jié)余資金。2013年度結(jié)余率只有2%，一些統(tǒng)籌地區(qū)基金已“穿底”。

可以說(shuō)，由于“統(tǒng)賬結(jié)合”的醫(yī)保基金內(nèi)部?jī)蓧K資金使用上的失衡，導(dǎo)致醫(yī)保統(tǒng)籌基金使用率很高的情況下，居民自付比例仍在33%以上，而與此同時(shí)個(gè)人醫(yī)保賬戶上的資金一直在“沉睡”，沒(méi)有發(fā)揮補(bǔ)償作用。如此“擰巴”的局面，改革勢(shì)在必然。

不能實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)共濟(jì)，資金貶值嚴(yán)重，加劇醫(yī)療不公平

個(gè)人賬戶的資金，為什么成了“看得著、吃不到的奶酪”？

—所有權(quán)主體定位模糊，存在爭(zhēng)議。“這筆資金既是醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，也是個(gè)人工資的一部分，即使是企業(yè)繳納的部分，那也是職工本人勞動(dòng)力成本的一部分，人們一般理解為‘這是我自己的錢’。”中國(guó)人民大學(xué)公共管理學(xué)院教授李珍說(shuō)。1998年《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》明確，“個(gè)人賬戶的本金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承”。但同時(shí)指出，“基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶構(gòu)成”，“不得相互擠占”。個(gè)人賬戶的錢是自己的也是醫(yī)保的一部分，而且只能單獨(dú)使用。這樣所有權(quán)模糊、功能定位不清的設(shè)計(jì)自其誕生之初，就引起了爭(zhēng)議。

—運(yùn)行機(jī)制背離風(fēng)險(xiǎn)共濟(jì)初衷。從世界范圍來(lái)看，醫(yī)療保險(xiǎn)引入個(gè)人賬戶的國(guó)家很少，在社會(huì)保險(xiǎn)領(lǐng)域僅有我國(guó)和新加坡。個(gè)人賬戶的設(shè)計(jì)理念主要強(qiáng)調(diào)個(gè)人對(duì)自身健康的責(zé)任以及就醫(yī)選擇權(quán)，同時(shí)建立個(gè)人醫(yī)療資金積累機(jī)制，目的在于引入市場(chǎng)機(jī)制，讓參保人自發(fā)節(jié)約醫(yī)保金，減少濫用和超支。

“但現(xiàn)行個(gè)人賬戶的資金是以保險(xiǎn)的名義收取的，而保險(xiǎn)是一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的機(jī)制，那就是‘眾人為一，一人為眾’。一個(gè)人支付的保險(xiǎn)費(fèi)，當(dāng)他生病時(shí)可以得到比較高水平的保障，因?yàn)槟切](méi)生病的人的保費(fèi)給他了，這就是所謂眾人為一。相反他沒(méi)有生病的話，他所交的保費(fèi)就給了生病的人，即所謂一人為眾。”李珍認(rèn)為，如果個(gè)人賬戶不具有風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，只能專款專用，不能共濟(jì)使用，無(wú)法實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)共濟(jì)的作用，那么繳費(fèi)越多，保費(fèi)資源浪費(fèi)越嚴(yán)重。

盡管個(gè)人賬戶絕對(duì)數(shù)在不斷增大，但是由于無(wú)法在醫(yī)保“大盤子”里共濟(jì)使用，人均支付能力不強(qiáng)，即使參保人將其積累到退休，相對(duì)于不斷攀升的醫(yī)藥費(fèi)用來(lái)說(shuō)，仍然是杯水車薪，無(wú)法有效減輕參保人因疾病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。有研究顯示，個(gè)賬設(shè)計(jì)制約了低收入人群的醫(yī)療需求，造成不同程度的醫(yī)療不公平。且由于個(gè)賬擠占統(tǒng)籌基金，造成統(tǒng)籌基金余額不足，統(tǒng)籌基金支付能力下降，影響居民醫(yī)保待遇水平的提高。

—沉淀資金縮水，監(jiān)管乏力，形成“套現(xiàn)”利益鏈。近日召開(kāi)的全國(guó)人大常委會(huì)分組審議會(huì)議透露，社會(huì)保險(xiǎn)基金貶值嚴(yán)重，年均收益率僅2.2%，低于銀行一年期存款利率。

與此同時(shí)，政府對(duì)個(gè)人賬戶監(jiān)管乏力。不少人用醫(yī)保卡購(gòu)物甚至套現(xiàn)，出現(xiàn)了專門從事倒賣藥品的“黃牛”，形成了醫(yī)保卡套現(xiàn)利益鏈。

個(gè)人賬戶改革不可“一刀切”，應(yīng)針對(duì)居民個(gè)人、家庭需求逐步改

如何盤活個(gè)人賬戶資金，把大量沉淀資金用起來(lái)，成為醫(yī)保管理部門亟須解決的問(wèn)題。北大醫(yī)學(xué)部主任助理、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)教授吳明認(rèn)為，從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來(lái)看，醫(yī)保的運(yùn)行模式設(shè)計(jì)非常重要，醫(yī)保基金盡量多用于提高參保人的補(bǔ)償比，降低參保人的醫(yī)藥費(fèi)用經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。“個(gè)人賬戶并沒(méi)有起到分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的作用，資金大量沉淀，應(yīng)該改革。”

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院教授姚嵐告訴記者，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶完成了歷史使命，但也不能簡(jiǎn)單地取消個(gè)人賬戶。“這不僅僅是因?yàn)閭€(gè)人賬戶強(qiáng)調(diào)個(gè)人責(zé)任，有制約醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的作用，還因?yàn)樗P(guān)系社會(huì)保險(xiǎn)基金的整體安全。”她說(shuō)，目前醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出高速增長(zhǎng)，不堪重負(fù)，因此有些地方將兩個(gè)賬戶打通，將個(gè)人賬戶資金納入到大盤子里統(tǒng)籌使用。如取消個(gè)賬，需要有大量資金填上先期挪用個(gè)賬資金補(bǔ)充統(tǒng)籌資金所產(chǎn)生的“窟窿”，否則對(duì)參保個(gè)人難以交代。

正因?yàn)閭€(gè)人賬戶存在諸多弊端，新農(nóng)合在運(yùn)行一兩年后，很快將個(gè)人賬戶改造成現(xiàn)在的家庭賬戶模式，實(shí)現(xiàn)家庭共濟(jì)使用。近年來(lái)，全國(guó)各地紛紛探索個(gè)人賬戶管理模式改革，主要有四種做法：拓展個(gè)人賬戶使用范圍和對(duì)象，提高其效率，比如廣東、江蘇等省的部分地市率先將其家庭化，參保人直系親屬、配偶也可以使用這筆錢去門診、藥店看病購(gòu)藥；用門診統(tǒng)籌來(lái)彌補(bǔ)個(gè)人賬戶共濟(jì)作用小的缺陷，目前全國(guó)大部分地區(qū)開(kāi)展了門診統(tǒng)籌，主要用于慢性病、特殊病種的補(bǔ)償；將個(gè)人賬戶資金用于新的用途，比如購(gòu)買補(bǔ)充商業(yè)保險(xiǎn)，今年廣東、上海明確可用于購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)；投入預(yù)防環(huán)節(jié)，如浙江寧波規(guī)定可將個(gè)人賬戶資金用于支付家人購(gòu)買疫苗的費(fèi)用等。

李珍主張將個(gè)人賬戶的錢用于提高基本醫(yī)保的補(bǔ)償水平。“比如一個(gè)家庭里既有參加職工醫(yī)保的，也有參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的，形成‘一家多制’，往往是‘一老一少’繳費(fèi)少，保障水平較低，醫(yī)保的錢經(jīng)常不夠用。”她認(rèn)為，如果將這筆錢用于城市“一老一小”的醫(yī)療保障，既可以解決現(xiàn)存?zhèn)€人賬戶資金浪費(fèi)的問(wèn)題，同時(shí)也可以提高“一老一小”的基本醫(yī)保水平。

專家認(rèn)為，職工醫(yī)保實(shí)行的是現(xiàn)收現(xiàn)付制，退休職工不用繳費(fèi)，實(shí)際上是一種代際補(bǔ)償制度，即年輕一代繳的保費(fèi)補(bǔ)償老年一代的費(fèi)用，形成制度的“隱性債務(wù)”。如果改造成家庭賬戶，將政府責(zé)任與家庭責(zé)任結(jié)合起來(lái)，則更符合中國(guó)特有的家庭收入代際轉(zhuǎn)移需求。