資金統(tǒng)籌范圍小，替代功能“打折扣”

中國社科院經(jīng)濟研究所公共政策研究中心主任朱恒鵬認(rèn)為，在醫(yī)保制度下，池子越大，風(fēng)險越小。而總額預(yù)付制等于把各個定點醫(yī)院分成一個個小池子，醫(yī)院又把醫(yī)保資金分到每個科室，科室再把額度分配給醫(yī)生，“池子越劃越小，一旦用完，醫(yī)生除了推諉還有別的辦法嗎？”

一方面，國家工作人員與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保資金沒有統(tǒng)籌使用，導(dǎo)致醫(yī)保的替代功能難以充分發(fā)揮；另一方面，醫(yī)保機構(gòu)對醫(yī)院的監(jiān)督不夠，導(dǎo)致一些社保資金浪費。

“我們還沒有這樣的能力監(jiān)督醫(yī)院。”濟南市社會保險事業(yè)局定點醫(yī)療機構(gòu)管理處副處長李曉坦承。

以山東省立醫(yī)院為例，濟南市醫(yī)保費用僅占其業(yè)務(wù)收入的不到10%。“醫(yī)院不在乎這點兒錢。對醫(yī)院來說，最愿意接收的是自費病人、公費醫(yī)療病人，以及金融、電力等壟斷性行業(yè)的醫(yī)保病人，其職工平均年齡低，就醫(yī)率低，資金支付能力強，而不愿接收當(dāng)?shù)氐钠胀ㄡt(yī)保病人。”

為了防范醫(yī)院拒收醫(yī)保病人，濟南社保局在總額預(yù)付制度中設(shè)定了10%的質(zhì)量保證金，如果院方拒收醫(yī)保病人，其質(zhì)量保證金將被扣罰。

然而，對一些大醫(yī)院來說，其利潤率一般在30%至40%，即使被扣10%質(zhì)保金，也影響不了多少收益。

據(jù)了解，醫(yī)保機構(gòu)在醫(yī)院面前缺少“話語權(quán)”，一個主要原因是醫(yī)保資金的增長跟不上醫(yī)療費用的增長。

專家指出，只有擴大醫(yī)保的統(tǒng)籌覆蓋面，才能增強醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)院方面的“議價能力”，提高普通患者的實際醫(yī)保水平。

山東大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授尹愛田認(rèn)為，公立醫(yī)院“一家獨大”，民營醫(yī)院成長比較困難，也使醫(yī)保機構(gòu)在醫(yī)院面前沒有選擇余地，本該處于優(yōu)勢的付費方反而處于弱勢，導(dǎo)致公立醫(yī)院“店大欺客”。